（1） 共済金請求書

共済金請求書は、組合員本人がご記入・押印ください。共済金請求書は５枚複写です。ボールペン等を使用いただき、筆圧を強めに必要事項をご記入ください。また、「共栄火災用」ページ（2枚目）は、加入者（病気・ケガをされた方）が内容をご確認のうえ押印をお願いします。
なお、ご提出の際は５枚目の「請求者控え」「加盟組合控え」ページを切り離し保管ください。

• ■海外心臓移植保障のご請求時の受取人指定口座は、契約者（組合員本人）の口座をご指定ください。
• ■入院・手術保障の骨髄ドナー提供者保障のご請求時の受取人指定口座は、ドナー提供者本人の口座をご指定ください。

（2） 入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書

お支払い事由が発生し、手術が行われたことを確認するための書類です。医療機関（主治医）に書いていただき、ご提出ください。
診断書はゆうゆうセンター所定の【入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書】もしくは病院情報システムを利用した「電子診断書」（必要な項目がすべて揃っているもの）の原本をご提出ください。

• ■眼球移植の場合は、【入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書】をご提出していただきます。
• ■血縁者の方へ骨髄を提供する場合は、【入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書】をご提出していただきます。
• ■臓器を提供する場合は、【入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書】をご提出していただきます。
  以下の項目が記載された医師の証明書であれば、別の書式でもご提出可能です。
  ドナー（提供者）の氏名・生年月日、ドナーとしての手術であること、提供した臓器とその摘出手術日、手術を実施した医療機関名および担当医師の署名捺印

（3） コーディネート経費請求書（コピー）

臓器移植時に公益社団法人日本臓器移植ネットワークから発行されるコーディネート経費請求書のコピーをご提出ください。
再発行を希望する場合は、公益社団法人日本臓器移植ネットワークへ直接ご連絡ください。

公益社団法人日本臓器移植ネットワーク　
〒108-0022
東京都港区海岸3-26-1 バーク芝浦12階
Tel:03-5446-8800　
営業時間（平日9：00～17：30）

（4） 主治医が作成した海外施設への紹介状（コピー）

日本国内で心臓移植が達成されず、海外での心臓移植が行われることを確認するための書類です。
心臓移植を受ける方の主治医（学会認定の移植認定医）が作成した海外施設への紹介状のコピーをご提出ください。

（5） 海外渡航費の領収書（コピー）

心臓移植のため渡航されたことを確認するための書類です。航空会社等で発行される領収書のコピーをご提出ください。

（6） 戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）

海外心臓移植の場合、加入者とご請求事由の対象となる方（加入者本人の両親、加入者本人の子ども）の関係が確認できる戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）のご提出をお願いします。市役所・町村役場で取付けのうえ、原本をご提出ください。
原則、ご請求事由の対象となる方の出生から請求現在（渡航日以降）までの連続した戸籍謄本をご提出ください。

• ※その他の戸籍謄本の提出をお願いする場合もありますのであらかじめご了承ください。

（7） 骨髄ドナー提供者保障申告書

骨髄または末梢血幹細胞の提供をされたことをご申告いただく書類です。契約者（組合員本人）がご記入ください。
契約者の氏名・生年月日、加入者の氏名・生年月日、提供者の氏名・生年月日と加入者からみた提供者の続柄を、ご記入ください。

（8） 日本骨髄バンク発行の証明書（骨髄バンクドナー給付用）

骨髄または末梢血幹細胞の提供をされたことを公益財団法人日本骨髄バンクより証明いただく書類です。公益財団法人日本骨髄バンクに証明書（骨髄バンクドナー給付用）を発行いただき、原本をご提出ください。
証明書（骨髄バンクドナー給付用）は、提供者ご本人が直接、公益財団法人日本骨髄バンク（担当コーディネーター）へご連絡のうえお取付けください。

公益財団法人日本骨髄バンク　
Tel:03-5280-2200　
　〒101-0054
東京都千代田区神田錦町3丁目19番地　
廣瀬第2ビル7階
■ドナーの方より担当コーディネーターを通じて「HP掲載されている給付金申請用証明書をください。」とお申し出ください。

（9） 難病指定保障請求についての申告書

難病指定保障の所定の状態であることをご申告いただく書類です。加入者ご本人が記入・押印してください。
指定難病の病名、ご請求の指定難病について初めて交付を受けた特定医療費（指定難病）受給者証の有効期間の開始時期を、ご報告ください。

（10） 特定医療費（指定難病）受給者証（コピー）

難病医療費等助成制度の対象となっていることを確認するための書類です。都道府県・政令指定都市から発行される特定医療費（指定難病）受給者証（表と裏等、すべてのページ）のコピーをご提出ください。

（11） 個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書

共済金請求にあたり、個人情報および要配慮個人情報(傷病名、症状、治療内容、治療経過、既往症、後遺障害等)について全トヨタ労連、各引受団体、およびそれらが委託する者が取得することに同意する書類です。
正確な共済金のお支払いをさせていただくため、治療内容について該当の病院へお尋ねする場合等に使用します。
該当の病院からご要望により、あらためてのご対応や別書類での提出をお願いすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

■必要な場合のみ提出をお願いする書類

（12） 診断書料領収書（コピー可）

ゆうゆうセンターは1通につき一律6,000円の診断書料を補助します。
6,000円を超える場合は、10,000円＋消費税を限度として実費をお支払いしますので、病院等で診断書取得時に発行される「領収書、またはレシート」（コピー可）をご提出いただくとともに、共済金請求書へ診断書料の金額のご記入をお願いします。
診断書料の補助の対象となる診断書は、以下の通りです。

• ・ゆうゆうセンター所定の各種診断書で、原本。
• ・ゆうゆうセンター所定の診断書と同様の記載内容が網羅されている診断書で、原本。（海外で取得した診断書の場合も同様）

（13） 印鑑証明書

共済金受取人の「印鑑証明書」（3ヶ月以内に発行の原本）のご提出をお願いする場合があります。
その場合は「実印」を共済金請求書に押印ください。