（1） 共済金請求書

共済金請求書は、組合員本人がご記入・押印ください。共済金請求書は5枚複写です。ボールペン等を使用いただき、筆圧を強めに必要事項をご記入ください。また、共栄火災用ページ（2枚目）は、被保険者欄（組合員本人）に押印をお願いします。
なお、ゆうゆうセンターへご提出の際は「請求者控え」「加盟組合控え」ページを切り離し保管ください。

（2） 入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書

診断書は、ゆうゆうセンター所定の【入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書】もしくは病院情報システムを利用した「電子診断書」（必要な項目がすべて揃っているもの）の原本をご提出ください。
複数の病院（科）に受診している場合には、病院（科）ごとにご提出ください。

（3） 介護が必要であることを確認できる書類（コピー可）

介護休暇・介護休業を取得された場合、対象者が介護が必要な状態であることを確認できる書類（コピー可）をご提出ください。ご提出いただいた書類の確認後、追加で他の書類のご提出をお願いすることもありますので、あらかじめご了承ください。
[書類例]介護保険被保険者証、介護保険 要介護認定・要支援認定結果通知書、介護対象者の診断書　など

（4） 就業不能状況報告書

就業不能状況の詳細についてご報告いただく帳票です。組合員本人がご記入ください。

（5） 欠勤（休業）証明書

加入者（組合員本人）が就業不能であったことを証明いただく帳票です。雇用主もしくは勤怠管理者に記入依頼をしてください。

（6） 介護休業状況申告書

対象者（配偶者、父母、子、配偶者の父母、祖父母、兄弟姉妹、孫）の介護により介護休暇・介護休業を取得されたことをご報告いただく帳票です。組合員本人がご記入ください。

（7） 介護休業証明書

対象者（配偶者、父母、子、配偶者の父母、祖父母、兄弟姉妹、孫）の介護により介護休暇・介護休業を取得されたことを証明いただく帳票です。雇用主もしくは勤怠管理者に記入依頼してください。

（8） 個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書

共済金請求にあたり、個人情報および要配慮個人情報（傷病名、症状、治療内容、治療経過、既往症、後遺障害等）について全トヨタ労連、各引受団体、およびそれらが委託する者が取得することに同意する書類です。
正確な共済金のお支払いをさせていただくため、治療内容について該当の病院へお尋ねする場合等に使用します。
該当の病院からご要望により、あらためてのご対応や別書類での提出をお願いすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

■必要な場合のみ提出をお願いする書類

（9） 診断書料領収書（コピー可）

ゆうゆうセンターは1通につき一律6,000円の診断書料を補助します。
6,000円を超える場合は、10,000円＋消費税を限度として実費をお支払いしますので、病院等で診断書取得時に発行される「領収書、またはレシート」（コピー可）をご提出いただくとともに、共済金請求書へ診断書料の金額のご記入をお願いします。
診断書料の補助の対象となる診断書は、以下の通りです。

• ・ゆうゆうセンター所定の各種診断書で、原本。
• ・ゆうゆうセンター所定の診断書と同様の記載内容が網羅されている診断書で、原本。（海外で取得した診断書の場合も同様）

（10） 印鑑証明書

共済金受取人の「印鑑証明書」（3ヶ月以内に発行の原本）のご提出をお願いする場合があります。
その場合は「実印」を共済金請求書に押印ください。

（1） 共済金請求書

共済金請求書は、組合員本人がご記入・押印ください。共済金請求書は5枚複写です。ボールペン等を使用いただき、筆圧を強めに必要事項をご記入ください。
また、共栄火災用ページ（2枚目）は、被保険者欄（組合員本人）に押印をお願いします。なお、ゆうゆうセンターへご提出の際は「請求者控え」「加盟組合控え」ページを切り離し保管ください。

（2） 入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書

診断書は、ゆうゆうセンター所定の【入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書】もしくは病院情報システムを利用した「電子診断書」（必要な項目がすべて揃っているもの）の原本をご提出ください。
複数の病院（科）に受診している場合には、病院（科）ごとにご提出ください。

（3） 就業障害状況報告書

就業障がい状況の詳細についてご報告いただく帳票です。被保険者（組合員本人）がご記入ください。

（4） 就業障害証明書

被保険者（組合員本人）の雇用状況、就業状況などを証明いただく帳票です。勤務先の総務・人事担当者に記入依頼してください。

（5） 個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書

共済金請求にあたり、個人情報および要配慮個人情報（傷病名、症状、治療内容、治療経過、既往症、後遺障害等）について全トヨタ労連、各引受団体、およびそれらが委託する者が取得することに同意する書類です。
正確な共済金のお支払いをさせていただくため、治療内容について該当の病院へお尋ねする場合等に使用します。
該当の病院からご要望により、あらためてのご対応や別書類での提出をお願いすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

■必要な場合のみ提出をお願いする書類

（6） 診断書料領収書（コピー可）

ゆうゆうセンターは1通につき一律6,000円の診断書料を補助します。
6,000円を超える場合は、10,000円＋消費税を限度として実費をお支払いしますので、病院等で診断書取得時に発行される「領収書、またはレシート」（コピー可）をご提出いただくとともに、共済金請求書へ診断書料の金額のご記入をお願いします。
診断書料の補助の対象となる診断書は、以下の通りです。

• ・ゆうゆうセンター所定の各種診断書で、原本。
• ・ゆうゆうセンター所定の診断書と同様の記載内容が網羅されている診断書で、原本。（海外で取得した診断書の場合も同様）

（7） 印鑑証明書

共済金受取人の「印鑑証明書」（3ヶ月以内に発行の原本）のご提出をお願いする場合があります。
その場合は「実印」を共済金請求書に押印ください。

（8） 就業障がいが開始する直前の12ヶ月給与台帳（コピー）

被保険者（組合員本人）の勤務先へ依頼してください。
給与の詳細な明細が記載されている給与台帳（コピー）12ヶ月分が必要となります。その年の源泉徴収票では受け付けできませんので、ご注意ください。

（9） 就業障がい発生日前とその後（免責期間７３４日間分）の出勤状況がわかる出勤簿（コピー）

被保険者（組合員本人）の勤務先へ依頼してください。就業障害発生日前後から現在までが必要となります。

• ※「就業障害発生日」とは「いかなる業務にも従事できなくなった日」をいいます。