（1） 共済金請求書

共済金請求書は、組合員本人がご記入・押印ください。共済金請求書は5枚複写です。ボールペン等を使用いただき、筆圧を強めに必要事項をご記入ください。また、共栄火災用ページ（2枚目）は、加入者（病気・ケガをされた方）が内容をご確認のうえ押印をお願いします。
なお、ゆうゆうセンターへご提出の際は「請求者控え」「加盟組合控え」ページを切り離し保管ください。

（2） 入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書

診断書は、ゆうゆうセンター所定の【入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書】もしくは病院情報システムを利用した「電子診断書」（必要な項目がすべて揃っているもの）の原本をご提出ください。
複数の病院（科）に受診している場合には、病院（科）ごとにご提出ください。

（3） 先進医療・患者申出療養の技術料領収書（コピー可）

先進医療・患者申出療養を受けた場合は、自己負担された技術料の領収書（コピー可）をご提出ください。

■入院等の原因が「不慮の事故（交通事故含む）」の場合に必要な書類

• ※初回の請求で、すでにご提出されている場合は、再度ご提出いただく必要はありません。

（4） 傷害事故発生通知書（事故状況報告書）兼 事故証明書

入院、手術などの原因が「不慮の事故（交通事故含む）」の場合にご提出をお願いします。公的な事故証明書の取得が不可能な場合は、当帳票の「証明者欄」に第三者の署名・押印をいただくことで事故証明に代えていただくことができます。

（5） 事故証明書（官公庁などが発行するもの、コピー可）

事故の発生を証明する書類です。事故の種類により以下の証明書をご提出ください。

• ①交通事故…………交通事故証明書（取得方法は【交通事故証明書取得方法について】をご参照ください。）、駅長の証明書など
• ②労働災害事故……労働者災害補償保険請求書（使用者の証明印が押印されたもの）、労働者災害補償保険支給決定・支払通知など
• ③その他傷害事故…施設管理者証明書、公務災害申請書、学校長の証明書など

（6） 個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書

共済金請求にあたり、個人情報および要配慮個人情報（傷病名、症状、治療内容、治療経過、既往症、後遺障害等）について全トヨタ労連、各引受団体、およびそれらが委託する者が取得することに同意する書類です。
正確な共済金のお支払いをさせていただくため、治療内容について該当の病院へお尋ねする場合等に使用します。
該当の病院からご要望により、あらためてのご対応や別書類での提出をお願いすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

■必要な場合のみ提出をお願いする書類

（7） 診断書料領収書（コピー可）

ゆうゆうセンターは1通につき一律6,000円の診断書料を補助します。
6,000円を超える場合は、10,000円＋消費税を限度として実費をお支払いしますので、病院等で診断書取得時に発行される「領収書、またはレシート」（コピー可）をご提出いただくとともに、共済金請求書へ診断書料の金額のご記入をお願いします。
診断書料の補助の対象となる診断書は、以下の通りです。

• ・ゆうゆうセンター所定の各種診断書で、原本。
• ・ゆうゆうセンター所定の診断書と同様の記載内容が網羅されている診断書で、原本。（海外で取得した診断書の場合も同様）

（8） 印鑑証明書

共済金受取人の「印鑑証明書」（3ヶ月以内に発行の原本）のご提出をお願いする場合があります。
その場合は「実印」を共済金請求書に押印ください。