（1） 共済金請求書

共済金請求書は、共済金受取人がご記入・押印ください。なお、受取人が複数の場合は、原則他の受取人から委任を受けた「代表受取人」が記入・押印をしていただきご提出をお願いします（下記【】を参照）。
共済金請求書は5枚複写です。ボールペン等を使用いただき、筆圧を強めに必要事項をご記入ください。
なお、ゆうゆうセンターへご提出の際は「請求者控え」「加盟組合控え」ページを切り離し保管ください。
また「共済金請求書（死亡共済金が含まれる請求専用）」では、死亡される以前の入院・手術などの共済金をご請求いただく場合もご使用ください。

（2） 死亡診断書（死体検案書）

病院（主治医）へ記入依頼をしてください。

（3） 戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）

亡くなられた方、および受取人の関係が確認できる戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）のご提出をお願いします。
原則、亡くなられた方の出生から死亡までの連続した戸籍謄本（戸籍全部事項証明書）をご提出ください。

• ※その他の戸籍謄本の提出をお願いする場合もありますのであらかじめご了承ください。

■死亡の原因が「不慮の事故（交通事故含む）」の場合に必要な書類

（4） 傷害事故発生通知書（事故状況報告書）兼 事故証明書

死亡の原因が「不慮の事故（交通事故含む）」の場合にご提出をお願いします。
公的な事故証明書の取得が不可能な場合は、当帳票の「証明者欄」に第三者の署名・押印をいただくことで事故証明に代えることができます。

（5） 事故証明書（官公庁などが発行するもの、コピー可）

事故の発生を証明する書類です。事故の種類により以下の証明書をご提出ください。

• ①交通事故…………交通事故証明書（取得方法は【交通事故証明書取得方法について】をご参照ください。）、駅長の証明書など
• ②労働災害事故……労働者災害補償保険請求書（使用者の証明印が押印されたもの）、労働者災害補償保険支給決定・支払通知など
• ③その他傷害事故…施設管理者証明書、公務災害申請書、学校長の証明書など

（6） 個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書

共済金請求にあたり、個人情報および要配慮個人情報(傷病名、症状、治療内容、治療経過、既往症、後遺障害等)について全トヨタ労連、各引受団体、およびそれらが委託する者が取得することに同意する書類です。
正確な共済金のお支払いをさせていただくため、治療内容について該当の病院へお尋ねする場合等に使用します。
該当の病院からご要望により、あらためてのご対応や別書類での提出をお願いすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

■必要な場合のみ提出をお願いする書類

（7） 印鑑証明書

共済金受取人の「印鑑証明書」（3ヶ月以内に発行の原本）をご提出いただきます。その場合は「実印」を共済金請求書に押印ください。
また、共済金受取人が複数となる場合は、受取人全員の印鑑証明書が必要となります。
代表受取人の実印は共済金請求書へ、他の受取人の実印は「委任状（共済金の受取を代表者へ委任）」へ押印ください。

（8） マイナンバー確認書類

１回の請求における共済金お受け取り額が100万円を超える場合にご提出が必要となります。マイナンバー確認書類として下記のいずれかを「重要書類専用封筒」に入れていただき、ご自身で封を閉じてからご提出ください。

• ・マイナンバーカード（個人番号カード）（両面）（コピー）
• ・通知カード（両面）（コピー）
• ・個人番号記載の住民票（コピー可）

（9） 診断書料領収書（コピー可）

ゆうゆうセンターは1通につき一律6,000円の診断書料を補助します。
6,000円を超える場合は、10,000円＋消費税を限度として実費をお支払いしますので、病院等で診断書取得時に発行される「領収書、またはレシート」（コピー可）をご提出いただくとともに、共済金請求書へ診断書料の金額のご記入をお願いします。
診断書料の補助の対象となる診断書は、以下の通りです。

• ・ゆうゆうセンター所定の各種診断書で、原本。
• ・ゆうゆうセンター所定の診断書と同様の記載内容が網羅されている診断書で、原本。（海外で取得した診断書の場合も同様）

（10） 代表受取人選定に関する申出書（委任状）

共済金の代表受取人を申出いただくために、ご提出をお願いする場合があります。

（11） 念書

共済金の代表受取人を申出いただくための書類となります。

（12） 住民票

共済金受取人を確定するため、死亡当時同一世帯の方の【世帯全員の住民票（世帯主・続柄の記載があるもの、3ヶ月以内に発行のもの）】をご提出ください。