（1） 共済金請求書

共済金請求書は、組合員本人がご記入・押印ください。
病気やケガなどで組合員本人がご記入できない場合は、法定代理人またはそれに準ずる方がご記入ください。
共済金請求書は5枚複写です。ボールペン等を使用いただき、筆圧を強めに必要事項をご記入ください。また、共栄火災用ページ（2枚目）は、加入者（病気・ケガをされた方）が内容をご確認のうえ押印をお願いします。
なお、ゆうゆうセンターへご提出の際は「請求者控え」「加盟組合控え」ページを切り離し保管ください。

（2） 後遺障害診断書

病院(主治医）へ記入依頼をしてください。なお、生命・後遺障害保障において、「重度障害共済金」「疾病後遺障害共済金」をご請求いただく場合は、日本生命専用の「障がい診断書」の提出も併せてお願いします。
これは、日本生命と他の引受団体の後遺障がい認定基準が異なることにともなう対応です。

（3）「疾病後遺障害共済金」請求についての申告書と、身体障害者手帳（自治体発行、該当ページのコピー）

重度障がいに該当しない、病気による身体障がいについて、加入者が生命・後遺障害保障の共済期間中に身体障害者福祉法にもとづいた地方自治体発行の身体障害者手帳を交付されたときにお支払いします。生命・後遺障害保障加入以前に身体障害者手帳が交付されているときは、加入時の等級分の共済金を差し引いてお支払いします。
「疾病後遺障害共済金」請求についての申告書とともに、手帳発行日、認定等級、該当者氏名などが印字された「身体障害者手帳」の該当ページのコピーを共済金請求書に添付してご提出ください。

（4） 入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書

お支払い事由が発生し、手術が行われたことを確認するための書類です。医療機関（主治医）に書いていただき、ご提出ください。
診断書はゆうゆうセンター所定の【入院・通院・手術等治療証明書（診断書）・がん診断書】もしくは病院情報システムを利用した「電子診断書」（必要な項目がすべて揃っているもの）の原本をご提出ください。
ファーストプラン保障期間中に所定の状態になった場合にご提出ください。

• ①恒久的心臓ペースメーカーを装着した。
• ②心臓に人工弁を置換した。
• ③腎臓の機能を全く永久に失い、かつ人工透析療法または腎移植を受けた。
• ④直腸を切断し、かつ、人工肛門を造設した。
• ⑤ぼうこうを全摘出し、かつ、人工ぼうこうを造設したものまたは尿路変更術を受けたもの。

■後遺障がいの原因が「不慮の事故（交通事故含む）」の場合に必要な書類

• ※すでにご提出されている場合は、再度ご提出いただく必要はありません。

（5） 傷害事故発生通知書（事故状況報告書）兼 事故証明書

後遺障がいの原因が「不慮の事故（交通事故含む）」の場合にご提出をお願いします。
公的な事故証明書の取得が不可能な場合は、当帳票の「証明者欄」に第三者の署名・押印をいただくことで事故証明に代えることができます。

（6） 事故証明書（官公庁などが発行するもの、コピー可）

事故の発生を証明する書類です。事故の種類により以下の証明書をご提出ください。

• ①交通事故…………交通事故証明書（取得方法は【交通事故証明書取得方法について】をご参照ください。）、駅長の証明書など
• ②労働災害事故……労働者災害補償保険請求書（使用者の証明印が押印されたもの）、労働者災害補償保険支給決定・支払通知など
• ③その他傷害事故…施設管理者証明書、公務災害申請書、学校長の証明書など

（7） 個人情報（要配慮個人情報含む）の取得・提供に関する同意書

共済金請求にあたり、個人情報および要配慮個人情報（傷病名、症状、治療内容、治療経過、既往症、後遺障害等）について全トヨタ労連、各引受団体、およびそれらが委託する者が取得することに同意する書類です。
正確な共済金のお支払いをさせていただくため、治療内容について該当の病院へお尋ねする場合等に使用します。
該当の病院からご要望により、あらためてのご対応や別書類での提出をお願いすることがあります。あらかじめ、ご了承ください。

■必要な場合のみ提出をお願いする書類

（8） 診断書料領収書（コピー可）

ゆうゆうセンターは1通につき一律6,000円の診断書料を補助します。
6,000円を超える場合は、10,000円＋消費税を限度として実費をお支払いしますので、病院等で診断書取得時に発行される「領収書、またはレシート」（コピー可）をご提出いただくとともに、共済金請求書へ診断書料の金額のご記入をお願いします。
診断書料の補助の対象となる診断書は、以下の通りです。

• ・ゆうゆうセンター所定の各種診断書で、原本。
• ・ゆうゆうセンター所定の診断書と同様の記載内容が網羅されている診断書で、原本。（海外で取得した診断書の場合も同様）

（9） 印鑑証明書

共済金受取人の「印鑑証明書」（3ヶ月以内に発行の原本）のご提出をお願いする場合があります。
その場合は「実印」を共済金請求書に押印ください。

（10） 自賠責保険による後遺障害決定通知書（コピー）

交通事故による後遺障がいの場合、自賠責保険から発行される後遺障害決定通知書のご提出をお願いする場合があります。

（11） 労働者災害補償による障害（補償）給付の支給決定通知書（コピー）

労働災害による後遺障がいの場合、労働基準監督署から発行される障害（補償）給付の支給決定通知書のご提出をお願いする場合があります。

（12） その他書類

障がいの状態によっては、後見人・代理人より請求行為を行っていただく場合がございます。