⑵加入申込書の記載内容（被保険者の「氏名」・「満年齢」・「性別」・「職業職種」等）に誤りがないかご確認ください。※「入院・手術保障」・「緩和医療保障」・「がん保障」・「介護・認知症保障」・「休業保障」・「長期収入保障」にご加入の方は健康状態に関する・質問表E（入院・手術保障用）・質問表K（緩和医療保障用）・質問表N（がん保障用）・質問表M（介護・認知症保障用）・質問表A（休業保障用）・質問表B（長期収入保障用）に▶3 加入申込書をご提出いただく前に、今一度ご確認いただきたいこと▶4 健康状態告知確認書（正しく告知いただくためにご確認いただきたい事項）場合には、その事由が生じた時から解除がなされた時までに発生した事故によるケガなどに対しては、保険金をお支払いできませんのでご注意ください。※1①契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が保険会社に保険金を支払わせることを目的としてケガを生じさせたことまたは生じさせようとしたこと ※2②保険金の請求に関し、被保険者または保険金を受け取るべき方に③契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、暴力団関係者④他の保険契約との重複によって、保険金額の合計額が著しく過大⑤上記①〜④のほか、契約者、被保険者または保険金を受け取るべき方が、保険契約の存続を困難とする上記と同等の重大な事由を生じさせたこと（注1）入院・手術保障・緩和医療保障の場合、上記下線部分を次のと（注2） がん保障の場合、上記下線部分を次のとおりに読み替えてくだ（注3）介護・認知症保障の場合、上記の下線部分を次のとおり読み替（注4）休業保障の場合、上記の下線部分を次のとおりに読み替えてく（注5）長期収入保障の場合、上記の下線部分を次のとおりに読み替え（注6）賠償保障の場合、上記の下線部分を次のとおり読み替えてください。（7）契約の解除と契約の更新謝絶について保険金請求状況や年齢などによっては、保険期間終了後、ご契約を継続できないことや保障内容を変更させていただくことがあります。（8）継続契約に関する補足事項損害保険会社が普通保険約款、特約、保険料率等を改定した場合、改定日以降を保険期間の初日（始期日）とする継続契約には、その始期日における普通保険約款、特約、保険料率等が適用されます。そのため、継続契約の補償内容や保険料が継続前のご契約と異なることがあります。本確認事項は、お客様が今回お申し込みされる保険契約について、①ご希望を満たした保険商品であること、②加入申込書（および質問表回答欄）の内容が正しく記載されていることを確認させていただくものです。お手数ですが、当総合パンフレットの記載内容および「重要事項説明書」に記載している内容を参照しながら、加入申込書（および質問表回答欄）にご記入された内容について再度ご確認のうえ、お申し込みいただきますようお願いいたします。⑴この保険はお客様の意向を推定（把握）のうえご案内しています。ご加入内容が以下の点でお客様のご意向に合致しているか、ご確認ください。【ご確認いただきたい事項】■保障の内容（お支払いする保険金の種類、保険金をお支払する場合、保険金をお支払できない主な場合など）や特約の内容 ■保険金額（ご契約金額・契約タイプ・加入口数）※「休業保障」・「長期収入保障」については、保険金額（月額）が平均月間所得額（加入申込前12カ月間の平均月間所得額）の範囲となっていること ■保険期間（ご契約期間）■保険料・お支払い方法（振込方法）■被保険者（保険の補償を受けられる方）の範囲詐欺行為があったことまたは詐欺行為を行おうとしたことその他の反社会的勢力に該当すると認められることであって、保険制度の目的に反するおそれがあることおりに読み替えてください。※1 事故によるケガまたは発病した疾病による入院もしくは手術、放射線治療またはその期間中に開始した入院もしくは受けた手術、放射線治療 ※2 身体障がい●先進医療費用保障（先進医療特約）※1 事故によるケガまたは発病した疾病により受けた先進医療による療養またはその期間中に開始した先進医療による療養※2 身体障がい●三大疾病特約※1 三大疾病によるこの特約で定める保険金支払事由またはその期間中に発生したこの特約に定める保険金支払事由 ※2 三大疾病さい。※1 診断確定されたがんまたはその期間中に発生した保険金支払事由 ※2 がんえてください。※1 要介護状態の原因となった事由もしくはその期間中に開始した要介護状態 ※2 要介護状態ださい。※1 身体障がいによる就業不能またはその期間中に始まった就業不能 ※2 身体障がいてください。※1 身体障がいによる就業障がいまたはその期間中に始まった就業障がい ※2 就業障がい※1 事故によるケガまたは損害 ※2 ケガまたは損害ついて誤りがないかご確認ください。⑶重要事項説明書（契約概要・注意喚起情報）の内容にご不明な点がないかご確認ください。⑷最終的にご選択いただいたご加入内容が、お客様の当初のご意向に沿った内容になっているかよくご確認ください。◆「入院・手術保障」・「緩和医療保障」・「がん保障」・「介護・認知症保障」・「休業保障」・「長期収入保障」にご加入の方は以下の内容をご確認ください。⑴告知の重要性について□損害保険は、多数の人々が保険料を出しあって、相互に補償しあう制度です。契約者間の保険料負担の公平性を保つため、契約者および保険の補償を受けられる方（以下「被保険者」といいます。）にはご加入に際し、健康状態等について告知をしていただく義務（告知義務）があります。⑵加入申込書の質問表回答欄にはありのままを告知（ご記入）ください□ご加入のお申し込みにあたっては、加入申込書の質問表（過去の傷病歴、現在の健康状態等）について、事実をありのままに正確に告知してください。□書面にてご回答いただいたことが告知となります。取扱代理店または共栄火災社員等にお話しされただけでは告知いただいたことにはなりません。必ず被保険者ご本人（満15歳未満のときは親権者）が、加入申込書にご回答ください。⑶正しく告知いただかなかった場合の取扱い□加入申込書の質問事項について、故意または重大な過失によって事実を告知されなかったり、事実と異なることを告知された場合、共栄火災は「告知義務違反」としてご加入の保険を解除させていただくことがあります。この場合、未経過期間に対し日割をもって計算した保険料を返還します。□告知義務違反によりご加入の保険を解除した場合、保険金の支払事由が発生していても保険金のお支払いをすることができません。ただし、「保険金の支払事由」と「解除の原因となった事実」の因果関係によっては、保険金のお支払いができることがあります。⑷傷病歴等を告知いただいた場合の取扱い□共栄火災では、保険料負担の公平性を保つため、被保険者の健康状態に応じた引受対応を行っております。この保険では、加入申込書の質問表のご回答内容から、ご加入をお断りさせていただくこともあります。⑸告知いただいた内容の共栄火災による確認について□共栄火災社員または共栄火災が委託した担当者が、ご加入後または保険金のご請求の際、ご加入内容、告知内容およびご請求内容等について確認させていただくことがあります。また、被保険者を診察した医師等に対して、病状等について確認させていただくことがあります。⑹効力発生日（保険責任の開始期）前の発病等の取扱い□ご加入いただいた保険の補償が開始される時期を効力発生日（保険責任の開始期）といいます。正しく告知をいただいた場合でも、効力発生日（保険責任の開始期）前に発病した病気や発生した事故によるケガ（「がん保障」については診断確定されたがん、「介護・認知症保障」については要介護状態の原因となったケガ、病気その他の事由）については、保険金をお支払いできません。ただし、継続契約の場合、入院を開始した日または手術を受けた日（「介護・認知症保障」については要介護状態が開始した日、「休業保障」については就業不能となった日、「長期収入保障」については就業障がいとなった日）が最初の保険契約の効力発生日（保険責任の開始期）からその日を含めて1年を経過した日の翌日以後である場合は、保険金をお支払いします（ただし、「がん保障」および三大疾病特約の悪性新生物診断保険金と上皮内新生物等診断保険金はお支払いしません。）。なお、「緩和医療保障」については効力開始日（保険責任の開始期）前に発病した病気や発生した事故によるケガについて、保険金をお支払いできる場合があります。⑺「現在ご加入の保険の解約を前提とした新たな保険のご加入」をご検討の場合のご注意□現在ご加入の保険を解約し、新たにご加入される場合につきましても、通常の新規のご加入と同様に告知義務があります。告知が必要な傷病歴等がある場合は、新たなご加入の引受ができなかったり、その告知をされなかったために前記のとおり解除となることもあります。□新たにご加入される保険の効力発生日（保険責任の開始期）前に発病した病気や発生した事故によるケガ（「がん保障」については診断確定されたがん、「介護・認知症保障」については要介護状態の原因となったケガ、病気その他の事由）については、新たなご加入の保険では保険金をお支払いできない場合があります。また、現在ご加入の保険の解約日以降は、解約日以前に発病した病気や発生した事故によるケガ（「がん保障」については診断確定されたがん、「介護・認知症保障」については要介護状態の原因となったケガ、病気その他の事由）であっても、現在ご加入の保険では保険金をお支払いできません。※この書面による説明および加入申込書の質問事項にご不明な点がありましたら、取扱代理店または共栄火災社員にご質問いただき、全てご理解いただけた時点でご加入いただきますようお願い申し上げます。重重重重要要要要事事事事項項項項説説説説明明明明書書書書全全全全保保保保障障障障共共共共通通通通事事事事項項項項生生生生命命命命・・・・後後後後遺遺遺遺障障障障害害害害緩緩緩緩和和和和生生生生命命命命終終終終身身身身生生生生命命命命入入入入院院院院・・・・手手手手術術術術緩緩緩緩和和和和医医医医療療療療終終終終身身身身医医医医療療療療ががががんんんん介介介介護護護護・・・・認認認認知知知知症症症症休休休休業業業業長長長長期期期期収収収収入入入入賠賠賠賠償償償償交交交交通通通通災災災災害害害害火火火火災災災災・・・・自自自自然然然然災災災災害害害害資資資資料料料料48
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